（医）聖仁会 デイサービスいずみ

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　デイサービスいずみ

　　　　　　 管理者　神野　和美

  ・ 所在地　笛吹市一宮町金田５２-３

  ・ 電　話　０５５３（３９）８７００　FAX　０５５３（３９）８７０１

 (2) 開設者

• 名　称　医療法人　聖仁会
• 代　表　理事長　　鷲見　浩平

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町船津1775

・ 電　話　０５５５（７３）３００１　FAX 　０５５５　(７３)　４１８８

 

２．事業運営の方針

(1) (医)聖仁会デイサービスいずみ（以下「事業者」という）は、要介護、要支援状態又は総合事業対象者になった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮し、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、通所介護サービスを提供致します。

(2) 指定居宅サービス事業の実施にあたっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との綿密な連携を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、業務に努めます。

 (3) 事業者は、指定居宅サービス事業を提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務、口腔ケアにあたる。

• 介護職員　３名以上

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

• 機能訓練指導員（看護師兼務）　１名以上

機能訓練の業務にあたる。

 

４．利用定員

　　事業所の利用定員は、１日３３名とする。

 

５．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

               ※サービス提供時間帯（内７時間）　午前９時００分～午後４時３０分

　　　　　　　 ※延長時間　午前８時００分～午前９時００分もしくは午前９時３０分

　　 午後４時００分もしくは午後４時３０分～午後６時００分　

６．通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ① 個別機能訓練（通所介護）

② 運動機能向上（介護予防・日常生活支援総合事業）

③ 口腔機能向上

④ 栄養食事相談

⑤ 入浴、排泄、食事の提供・介助、着替え等の介助

⑥ 日常生活上の必要な援助

⑦ 相談、援助

⑧ 居宅・事業所間の送迎サービス

⑨ 若年性認知症ケア

⑩ 時間延長サービス

(3) 利用料

    事業者が提供する通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額とします。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の指定通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ 食事代　６００円（おやつ代含む）

⑦ その他利用者に負担させることが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

７．通常の事業実施地域

笛吹市、山梨市、甲州市、甲府市

 

８．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の設置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した指定居宅サービス事業に関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

苦情担当者　 　管理者：神野　和美　　　　    電話番号　０５５３（３９）８７００

  ② 市町村（苦情連絡先）

笛吹市　　　　苦情連絡先　介護保険課　　　　電話番号　０５５（２６２）１２７１　　

山梨市　　　　苦情連絡先　介護保険課　　　　電話番号　０５５３（２２）１１１１(代表)　

甲州市　　　　苦情連絡先　福祉介護課　　　　電話番号　０５５３（３２）５０６７　　

甲府市　　　　苦情連絡先　介護保険課　　　  電話番号　０５５（２３７）１１６１(内線3589)

※ この他、お住まいの市町村介護保険担当課へご連絡願います。

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　　　介護保険課  毎週水曜日　　午前９時～午後４時

　 　　　　　　　　　電話番号　０５５（２３３）９２０１

 

９．緊急時の対応方法

    通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　TEL　　　　　　）

 

１０．非常災害対策

(1) 通所介護の提供中に非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１１．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１２．個人情報の使用

    契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１３．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

１４．業務継続計画の策定

（1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

（2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

（3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１５．衛生管理及び感染症対策

　サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するものとします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１６．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１７．身体拘束の禁止

（１）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１８．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１９．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

２０．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

 

令和　　年　　月　　日

 

　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

 

事　 業　 所　山梨県笛吹市一宮町金田５２－３

医療法人　聖仁会　デイサービスいずみ　　　

説明者　　　　神野　和美　　　

 

 

　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　利　 用　 者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

 

　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

 

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  印　

 

（医）聖仁会 デイサービスたんぽぽ

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　デイサービスたんぽぽ

　　　　　　 所長　渡辺　厚子

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町小立４０１２-１

  ・ 電　話　０５５５（７３）３５１１　FAX　０５５５（７３）３５１６

 (2) 開設者

• 名　称　医療法人　聖仁会
• 代　表　理事長　　鷲見　浩平

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町船津1775

・ 電　話　０５５５（７３）３００１　FAX 　０５５５（７３）４１８８

 

２．事業運営の方針

(1) (医)聖仁会デイサービスたんぽぽ（以下「事業者」という）は、要介護、要支援状態又は総合事業対象者になった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮し、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、通所介護サービスを提供致します。

(2) 指定居宅サービス事業の実施にあたっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との綿密な連携を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、業務に努めます。

 (3) 事業者は、指定居宅サービス事業を提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務、口腔ケアにあたる。

• 介護職員　３名以上

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

• 機能訓練指導員（看護師兼務）　１名以上

機能訓練の業務にあたる。

 

４．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

               ※サービス提供時間帯（内７時間）　午前９時００分～午後４時３０分

　　　　　　　 ※延長時間　午前８時００分～午前９時００分もしくは午前９時３０分

　　 午後４時００分もしくは午後４時３０分～午後６時００分　

５．通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ① 個別機能訓練（通所介護）

② 運動機能向上（介護予防・日常生活支援総合事業）

③ 口腔機能向上

④ 栄養食事相談

⑤ 入浴、排泄、食事の提供・介助、着替え等の介助

⑥ 日常生活上の必要な援助

⑦ 相談、援助

⑧ 居宅・事業所間の送迎サービス

⑨ 若年性認知症ケア

⑩ 時間延長サービス

(3) 利用料

    事業者が提供する通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額とします。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の指定通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ 食事代　６００円（おやつ代含む）

⑦ その他利用者に負担させることが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

６．通常の事業実施地域

富士河口湖町、鳴沢村、富士吉田市、忍野村、山中湖村、西桂町

 

７．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の設置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した指定居宅サービス事業に関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

苦情担当者　 　所長：渡辺　厚子　　　　    電話番号　０５５５（７３）３５１１

  ② 市町村（苦情連絡先）

【富士河口湖町】 　　健康増進課　　　　　　　電話番号　０５５５（７２）６０３７

　 　  【鳴沢村】　　　 　　福祉保健課　福祉係　　　電話番号　０５５５（８５）２３１１

【富士吉田市】　 　　健康長寿課　　　　　　　電話番号　０５５５（２０）０６８０

【忍野村】　　　 　　福祉保健課　　　　　　　電話番号　０５５５（８４）７７９５

【山中湖村】　　 　　いきいき健康課　　　　　電話番号　０５５５（６２）９９７６

【西桂町】　　　 　　福祉保健課　　　　　　　電話番号　０５５５（２５）４０００

※ この他、お住まいの市町村介護保険担当課へご連絡願います。

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　　　介護保険課  毎週水曜日　　午前９時～午後４時

　 　　　　　　　　　電話番号　055（233）9201

 

 

８．緊急時の対応方法

    通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　TEL　　　　　　）

 

９．非常災害対策

(1) 通所介護の提供中に非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１０．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１１．個人情報の使用

    契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１２．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

 

１３．業務継続計画の策定

（1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

（2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

（3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１４．衛生管理及び感染症対策

　サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するものとします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１５．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１６.身体拘束等の禁止

（1）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１７．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１８．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

１９．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

令和　　年　　月　　日

 

　　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

 

事　 業　 所　山梨県南都留郡富士河口湖町小立４０１２-１

医療法人　聖仁会　デイサービスたんぽぽ　　　印

説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

 

 

　　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　　利　 用　 者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　

 

　　　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印　

 

（医）聖仁会 認知症対応型デイサービス福寿草

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　デイサービス福寿草

　　　　　　 管理者　神宮司　知佳

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町小立４０１２-１

  ・ 電　話　０５５５（７３）３５１１　ＦＡＸ　０５５５（７３）３５１６

• 名　称　医療法人 聖仁会
• 代　表　理事長　 鷲見　浩平

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町船津1775

• 電　話　０５５５（７３）３００１　FAX 　０５５５（７３）４１８８

 

２．事業目的及び運営の方針

(1)(医)聖仁会デイサービス福寿草（以下「事業者」という）は、認知症の症状を伴う要支援又は要介護状態の利用者に対して、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、住み慣れた地域での居宅において、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的とする。

(2) 事業の実施にあたっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域住民等との連携を図り、利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供致します。

（3）事業者は、単独型指定認知症対応型通所介護サービスを提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務にあたる。

• 介護職員　２名（常勤　１名、非常勤　１名）

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

(5)機能訓練指導員　１名以上

　　 機能訓練の業務にあたる。

４．利用定員

　　事業所の利用定員は、１日１２名とする。

 

５．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

               ※サービス提供時間帯（内７時間）　午前９時００分～午後４時３０分

　　　　　　　 ※延長時間　午前８時００分～午前９時００分もしくは午前９時３０分

　　 午後４時００分もしくは午後４時３０分～午後６時００分　

 

６．単独型指定認知症対応型通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 単独型指定認知症対応型通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、地域包括支援センター、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ①個別機能訓練

　②口腔機能向上

　③栄養食事相談

  ④入浴、排泄、食事の提供・介助、着替え等の介助

  ⑤日常生活上の必要な援助

　⑥相談、援助

  ⑦居宅・事業所間の送迎サービス

  ⑧時間延長サービス

(3) 利用料

事業者が提供する単独型指定認知症対応型通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額としま

す。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の単独型指定認知症対応型通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ 食事代　６００円（おやつ代含む）

⑦ その他利用者に負担させることが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

７．通常の事業実施地域

富士河口湖町　鳴沢村

 

８．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の配置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 単独型指定認知症対応型通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した単独型指定認知症対応型通所介護サービスに関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

　　 苦情担当者　　　所長：神宮司　知佳　　　 　電話番号　０５５５（７３）３５１１

  ② 市町村（苦情連絡先）

【富士河口湖町】　　　健康増進課　　　　　 電話番号　０５５５（７２）６０３７

【鳴沢村】　　　　　　福祉保険課　福祉係 　電話番号　０５５５（８５）２３１１

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　    介護保険課  毎週水曜日　午前９時～午後４時

　 　            　　電話番号　０５５（２３３）９２０１

 

９．緊急時の対応方法

　　単独型指定認知症対応型通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　　TEL　　　　　　）

１０．非常災害対策

(1) 単独型指定認知症対応型通所介護の提供中に、非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１１．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１２．個人情報の使用

契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１３．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する単独型指定認知症対応型通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する単独型指定認知症対応型通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

 

１４．業務継続計画の策定

(1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

(2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

(3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１５．衛生管理及び感染症対策

サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するもの

とします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１６．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるもの

とします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１７.身体拘束等の禁止

（1）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１８．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１９．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

２０．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

令和　　年　　月　　日

 

 

　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

 

事　業　所　山梨県南都留郡富士河口湖町小立4012-1

医療法人　聖仁会　デイサービス福寿草　　　印　

説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

 

 

　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　　利　用　者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　

 

　　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印　

 

 

（医）聖仁会 リハビリデイサービス元気丸

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　リハビリデイサービス元気丸

• 管理者　早川　清美

  ・ 所在地　〒４０１－０３０２　山梨県南都留郡富士河口湖町小立１９４５

  ・ 電　話　０５５５（７３）８５００　FAX 　０５５５（７３）８５０１

 (2) 開設者

• 名　称　医療法人　聖仁会
• 代　表　理事長　　鷲見　浩平

  ・ 所在地　〒４０１－０３０１　山梨県南都留郡富士河口湖町船津１７７５

・ 電　話　０５５５（７３）３００１　FAX　 ０５５５ （７３） ４１８８

 

２．事業運営の方針

(1) (医)聖仁会リハビリデイサービス元気丸（以下「事業者」という）は、要介護、要支援状態又は総合事業対象者になった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮し、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、通所介護サービスを提供致します。

(2) 指定居宅サービス事業の実施にあたっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との綿密な連携を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、業務に努めます。

 (3) 事業者は、指定居宅サービス事業を提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務、口腔ケアにあたる。

• 介護職員　３名以上

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

• 機能訓練指導員（看護師兼務）　１名以上

機能訓練の業務にあたる。

 

４．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

   ① 1日型の場合

            ※サービス提供時間帯　午前１０時００分～午後４時００分

　　　　　　※延長時間　　　　　　午前８時００分～午前１０時００分

　　　　　　午後４時００分～午後６時００分

   ② 半日型の場合（午前）

            ※サービス提供時間帯　午前９時００分～午後０時００分

　　　　　　※延長時間　　　　　　午前８時００分～午前９時００分

   ③ 半日型の場合（午後）

            ※サービス提供時間帯　午後１時３０分～午後４時３０分

　　　　　　※延長時間　　　　　　午後４時３０分～午後６時００分

 

５．通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ① 個別機能訓練（通所介護）

② 運動機能向上（介護予防・日常生活支援総合事業）

③ 口腔機能向上

④ 栄養食事相談

⑤ 入浴、排泄、食事、着替え等の介助

⑥ 日常生活上の必要な援助

⑦ 相談、援助

⑧ 居宅・事業所間の送迎サービス

⑨ 若年性認知症ケア

⑩ 時間延長サービス

(3) 利用料

    事業者が提供する通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額とします。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の指定通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ １日型：食事代　６００円（おやつ代含む）、半日型：おやつ代　２００円

⑦ その他利用者が負担することが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

６．通常の事業実施地域

富士河口湖町、鳴沢村、富士吉田市

 

７．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の設置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した指定居宅サービス事業に関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

苦情担当者　 　管理者：早川　清美　　　　    電話番号　０５５５（７３）８５００

  ② 市町村（苦情連絡先）

【富士河口湖町】 　　健康増進課　　　　　　　電話番号　０５５５（７２）６０３７

　 　  【鳴沢村】　　　 　　福祉保健課　福祉係　　　電話番号　0555（85）2311

【富士吉田市】　 　　健康長寿課　　　　　　　電話番号　０５５５（２０）０６８０

【忍野村】　　　 　　福祉保健課　　　　　　　電話番号　０５５５（８４）７７９５

【山中湖村】　　 　　いきいき健康課　　　　　電話番号　０５５５（６２）９９７６

【西桂町】　　　 　　福祉保健課　　　　　　　電話番号　０５５５（２５）４０００

※ この他、お住まいの市町村介護保険担当課へご連絡願います。

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　　　介護保険課  毎週水曜日　　午前９時～午後４時

　 　　　　　　　　　電話番号　０５５（２３３）９２０１

 

８．緊急時の対応方法

    通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　TEL　　　　　　）

 

９．非常災害対策

(1) 通所介護の提供中に非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１０．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１１．個人情報の使用

    契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービス計画書に沿って実施される個別サービス計画書の作成にかかる業務、介護リハビリAIを用いるために必要とされる場合、緊急時（災害を含む）に必要とされる連携に係る場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１２．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

１３．業務継続計画の策定

（1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

（2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

（3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１４．衛生管理及び感染症対策

　サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するものとします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１５．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１６.身体拘束等の禁止

（1）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１７．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１８．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

１９．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

令和　　年　　月　　日

　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

 

事　 業　 所　山梨県南都留郡富士河口湖町小立１９４５

医療法人　聖仁会　リハビリデイサービス元気丸　　　

説明者　　　　　　　　　　　　

 

　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　利　 用　 者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  印　

 

　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印　

 

 

（医）聖仁会 デイサービスうらら

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　デイサービスうらら

　　　　　　 管理者　藤井　悦子

  ・ 所在地　富士吉田市ときわ台１－１－２６

  ・ 電　話　０５５５（３０）１２１５　FAX　０５５５（３０）１２１７

 (2) 開設者

• 名　称　医療法人　聖仁会
• 代　表　理事長　鷲見　浩平

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町船津1775

・ 電　話　０５５５（７３）３００１　FAX　　０５５５ （７３） ４１８８

 

２．事業運営の方針

(1) (医)聖仁会デイサービスうらら（以下「事業者」という）は、要介護、要支援状態又は総合事業対象者になった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう配慮し、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、通所介護サービスを提供致します。

(2) 指定居宅サービス事業の実施にあたっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との綿密な連携を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、業務に努めます。

 (3) 事業者は、指定居宅サービス事業を提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務、口腔ケアにあたる。

• 介護職員　４名以上

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

• 機能訓練指導員（看護師兼務）　１名以上

機能訓練の業務にあたる。

 

４．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

               ※サービス提供時間帯（内７時間）　午前９時００分～午後４時３０分

　　　　　　　 ※延長時間　午前８時００分～午前９時００分もしくは午前９時３０分

　　 午後４時００分もしくは午後４時３０分～午後６時００分　

５．通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ① 個別機能訓練（通所介護）

② 運動機能向上（介護予防・日常生活支援総合事業）

③ 口腔機能向上

④ 栄養食事相談

⑤ 入浴、排泄、食事の提供・介助、着替え等の介助

⑥ 日常生活上の必要な援助

⑦ 相談、援助

⑧ 居宅・事業所間の送迎サービス

⑨ 若年性認知症ケア

⑩ 時間延長サービス

(3) 利用料

    事業者が提供する通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額とします。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の指定通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ 食事代　６００円（おやつ代含む）

⑦ その他利用者に負担させることが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

６．通常の事業実施地域

富士吉田市、富士河口湖町、西桂町、忍野村、山中湖村、都留市

 

７．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の設置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した指定居宅サービス事業に関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

苦情担当者　 　管理者：藤井　悦子　　電話番号　０５５５（３０）１２１５

  ② 市町村（苦情連絡先）

　 　  【富士吉田市】　 　　健康長寿課　　電話番号　０５５５（２０）０６８０

【富士河口湖町】 　　健康増進課　　電話番号　０５５５（７２）６０３７

【西桂町】　　　 　　福祉保健課　　電話番号　０５５５（２５）４０００

【山中湖村】　　 　　いきいき健康課　電話番号　０５５５（６２）９９７６

【都留市】　　　 　　長寿介護課　　電話番号　０５５４（４６）５１１８

※ この他、お住まいの市町村介護保険担当課へご連絡願います。

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　　　介護保険課  毎週水曜日　　午前９時～午後４時

　 　　　　　　　　　電話番号　０５５（２３３）９２０１

 

 

８．緊急時の対応方法

    通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　TEL　　　　　　）

 

９．非常災害対策

(1) 通所介護の提供中に非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１０．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１１．個人情報の使用

    契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１２．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

 

１３．業務継続計画の策定

（1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

（2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

（3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１４．衛生管理及び感染症対策

　サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するものとします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１５．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１６.身体拘束等の禁止

（1）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１７．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１８．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

１９．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

令和　　年　　月　　日

 

　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

事　業　所　山梨県富士吉田市ときわ台1-1-26

医療法人　聖仁会　デイサービスうらら　　　印　

説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

　　　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　　利　用　者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印  

 

家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印　

 

 

（医）聖仁会 認知症対応型デイサービスうらら

重要事項説明書

１．事業所の名称等

 (1) 事業所

  ・ 名　称　医療法人 聖仁会　デイサービスうらら

　　　　　　 管理者　藤井　悦子

  ・ 所在地　富士吉田市ときわ台1-1-26

  ・ 電　話　０５５５（３０）１２１５　ＦＡＸ　０５５５（３０）１２１７

 (2) 開設者

• 名　称　医療法人 聖仁会
• 代　表　理事長　鷲見　浩平

  ・ 所在地　南都留郡富士河口湖町船津1775

• 電　話　０５５５（７３）３００１　ＦＡＸ　 ０５５５ （７３） ４１８８

 

２．事業目的及び運営の方針

(1)(医)聖仁会デイサービスうらら（以下「事業者」という）は、認知症の症状を伴う要支援又は要介護状態の利用者に対して、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、住み慣れた地域での居宅において、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的とする。

(2) 事業の実施にあたっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域住民等との連携を図り、利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供致します。

（3）事業者は、単独型指定認知症対応型通所介護サービスを提供するにあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

３．職員の職種、員数及び職務内容

 (1) 管理者　　１名

管理者は、事業所の職員及び運営の管理を一元的に行う。

• 生活相談員　１名以上

事業所の利用者及びその家族の生活全般における相談にあたる。

• 看護職員　１名以上

看護職員は看護業務にあたる。

• 介護職員　２名以上

介護従事者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。

(5)機能訓練指導員　１名以上

　　 機能訓練の業務にあたる。

４．利用定員

　　事業所の利用定員は、１日１２名とする。

 

５．営業日及び営業時間

 (1) 営業日　日曜日～土曜日（休日　１２月２９日～１月３日）

 (2) 営業時間　午前８時００分～午後６時００分

               ※サービス提供時間帯（内７時間）　午前９時００分～午後４時３０分

　　　　　　　 ※延長時間　午前８時００分～午前９時００分もしくは午前９時３０分

　　 午後４時００分もしくは午後４時３０分～午後６時００分　

 

６．単独型指定認知症対応型通所介護サービスの提供方法、内容及び利用料

(1) 単独型指定認知症対応型通所介護サービスの提供方法、内容

  ① 通所介護サービス計画の作成

事業者は、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項を記載した通所介護サービス計画を作成します。

  ② 通所介護サービス計画の内容説明及び同意

事業者は、通所介護サービス計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得るものとします。

  ③ 通所介護サービス計画の交付

事業者は、通所介護サービス計画を利用者に交付するものとします。

  ④ 実施状況の把握

事業所は、通所介護サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、地域包括支援センター、介護支援専門員との連絡を継続的に行い、利用者が求めるサービスが適切に提供されるよう支援を行います。

(2) サービス提供の主な内容

  ①個別機能訓練

　②口腔機能向上

　③栄養食事相談

  ④入浴、排泄、食事の提供・介助、着替え等の介助

  ⑤日常生活上の必要な援助

　⑥相談、援助

  ⑦居宅・事業所間の送迎サービス

  ⑧時間延長サービス

(3) 利用料

事業者が提供する単独型指定認知症対応型通所介護の利用料は、介護報酬の告示上の額としま

す。

① 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受領サービスであるときは介護保険負担割合証の割合とします。

利用者又は家族等の自由な選択に基づき事業者が通所介護の提供の一環として提供する次の②～⑦につき、次のとおり費用を徴収できるものとします。

② 事業の実施地域以外に居住する利用者に対して行う送迎に要する費用として、通常の事業の実施地域を超える距離につき１kmごと５０円(片道)

③ 通常の単独型指定認知症対応型通所介護にかかる通所介護サービス費用基準額を超える費用(介護保険支給限度基準額超過分)

④ サービス提供時間を超えた延長利用にかかる費用 ５００円/時間

⑤ おむつ代(実費)

⑥ 食事代　６００円（おやつ代含む）

⑦ その他利用者に負担させることが適当と認められる費用（実費）

※①～⑦の費用の支払いを受ける場合には利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。

 

７．通常の事業実施地域

富士吉田市

 

８．苦情処理の体制

(1) 提供した通所介護に対する利用者又はその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の配置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者又は家族に対する説明、記録の整備その他の措置を講ずるものとします。

(2) 利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(3) 単独型指定認知症対応型通所介護サービスに対する利用者からの苦情に関して国保連が行う調査に協力するとともに、自ら提供した単独型指定認知症対応型通所介護サービスに関して国保連から指導又は助言を受けた場合においては、その指導又は助言に従って必要な改善を行います。

(4) 相談窓口

  ① 事業所

　　 苦情担当者　　　管理者：藤井　悦子　　　　 　電話番号　０５５５（３０）１２１５

  ② 市町村（苦情連絡先）

【富士吉田市】　健康長寿課介護保険係 　　　電話番号　０５５５（２０）０６８０

  ③ 国民健康保険団体連合会(国保連)

　 　苦情連絡先　    介護保険課  毎週水曜日　午前９時～午後４時

　 　            　　電話番号　０５５（２３３）９２０１

 

９．緊急時の対応方法

　　単独型指定認知症対応型通所介護の提供中に、利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は、事業者の協力医療機関への連絡等適切な処置を講ずるとともに、管理者に報告し、また、緊急連絡先に連絡致します。

（主治医　　　　　　　　　TEL　　　　　　）（緊急連絡先　　　　　　　　TEL　　　　　　）

１０．非常災害対策

(1) 単独型指定認知症対応型通所介護の提供中に、非常災害が発生した場合、従業者は利用者の避難等適切な措置を講じ、また管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとります。

(2) 消防法に規定する防火管理者を配置し、消防計画を策定します。

(3) 非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等と連携を図り、避難訓練を行います。避難先は市町村の指導に従います。

 

１１．秘密の保持

(1) 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を厳守します。

(2) 従業者であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を、雇用契約で交わします。

 

１２．個人情報の使用

契約者及びその家族の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１３．事故発生時の対応

(1) 利用者に対する単独型指定認知症対応型通所介護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

(2) 利用者に対する単独型指定認知症対応型通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

 

１４．業務継続計画の策定

(1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講ずるものとします。

(2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。

(3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

 

１５．衛生管理及び感染症対策

サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意するもの

とします。また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講ずるものとします。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

 

１６．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるもの

とします。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

１７.身体拘束等の禁止

（1）事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

（2）事業者は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

 

１８．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）等によって利用者及び家族の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は家族は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わないようにして下さい。

 

１９．従業者の禁止行為

　従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

（1）医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く）

（2）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり

（3）利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

（4）身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者当の生命や進退を保護する為急遽やむを得ない場合を除く）

（5）その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

 

２０．第三者評価の実施状況

第三者による 評価の実施状況	あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	あり　　　　　なし
	なし

 

令和　　年　　月　　日

　　　　重要事項説明書の内容について、利用者及びその家族に説明しました。

事　業　所　山梨県富士吉田市ときわ台1-1-26

医療法人　聖仁会　デイサービスうらら　　　印　

説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

　　　　重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

 

　　　　利　用　者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印  

 

　　　　　　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印　

 

（医）聖仁会 グループホームうらら

重要事項説明書

                                            　　　　                                                                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．事業主体概要

	医療法人　聖仁会
法人の種類	医療法人
代表者名	理事長　鷲見浩平
所在地	山梨県南都留郡富士河口湖町船津１７７５
資本金（出資金）	１０００万円
法人の理念	当法人は歯科医療及び高齢者介護を通じ、地域住民の健康、健全なる生活に貢献する事を旨としています。
他の介護保険関連の事業	居宅介護支援事業　通所介護  認知症対応型通所介護
他の介護保険以外の事業	歯科医療

 

２．事業所の概要

事業所名	医療法人　聖仁会　グループホームうらら
所在地・連絡先	（住所）山梨県富士吉田市ときわ台１－１－２６ （電話）０５５５－３０－１２１６　　　　（ＦＡＸ）０５５５－３０－１２１７
保険事業者指定番号	１９７１２００２３１
事業所の責任者	管理者　角田　大吾
開設年月日	平成　　１４年　　９月　　１日
交通の便	富士急行　月江寺駅　徒歩10分
敷地概要（権利関係）	借地
建物概要（権利関係）	構造：鉄骨造　　　　　　　延床面積：３２７㎡
居室の概要	１ユニット（９名）
共用施設の概要	通所介護事業（３０名）　　認知症対応型通所介護（１２名）
防犯防災設備 避難設備等の概要	自動火災報知器　非常階段　誘導灯　スプリンクラー
損害賠償責任保険加入先	あいおいニッセイ同和損保

 

３．事業の目的及び運営方針

事業の目的	地域との連携を持ちながら共同生活をする事により認知症状を改善し、自立支援することを目的とします。
事業の運営方針	①　事業所は、常に利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者と対等の立場に立ってサービスを提供します。 ②　事業所は、明るく家庭的な雰囲気の中、地域と家庭との連携を重視した運営を心がけ、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者等と密接な連携を図ります。 ③　事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。 ④　事業所は、サービスの提供にあたっては、介護保険法に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。

 

４．職員体制（主たる職員）

職員の職種	員数	常勤		非常勤		保有資格	研修会受講等 内　容
		専従		専従
管理者	1人		○			介護支援専門員 介護福祉士	認知症対応型サービス事業管理者研修
計画作成担当者	１人		○			介護支援専門員 介護福祉士	認知症介護実践研修
相談者	２人	○	○			介護支援専門員 介護福祉士	認知症介護実践研修
看護師	０人

 

５．職員の勤務体制

昼間の体制	３人　　（うち早出　　６：００　～　１５：００　、  遅出  １２：００　～　２１：００　　）
夜間の体制	１人　　　　　夜勤

 

６．利用状況（　令和　７年　２月　現在）

利用者数	１ユニット当たり定員　   ９人（ユニット数：１ユニット） 総定員　　　９人
要介護度別	要介護度１：２人、  要介護度２：１人、  要介護度３：３人、 要介護度４：２人、　要介護度５：１人

 

７．サービス内容及び費用

保険給付サービス	食事・排泄･入浴（清拭）・着替えの介助等の日常生活上の世話､日常生活の中での機能訓練､健康管理､相談･援助等 上記については包括的に提供され、要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動有り）が自己負担となります｡ また、取り組み体制に応じた加算が上乗せされます。   認知症対応型共同生活介護計画の作成（サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、個別に介護計画を作成します。介護計画の作成、変更に際しては、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得ます。介護計画を作成した際には、その介護計画を利用者に交付します。介護計画の実施状況の把握を行います。）
保険対象外サービス	別紙のサービスについては、各個人の利用に応じて自己負担となります。 料金の改定は理由を付して事前に連絡されます。
居室の提供（家賃）	５０，０００円／月
水道光熱費	５０，０００円／月
食事の提供	２，０００円／日
個人消耗品の費用	個人で使用した品は実費精算で自己負担となります。

 ･上記の利用料の件については、各サービスについて細かな金額を指定した別紙を添付いたします。

 ･入院期間中における取り扱いは、居室費・水道光熱費は固定料金でいただきます。

 

 

 

８．利用料等の請求及び支払方法

利用料等の請求方法	利用者又は利用者代理人に対し、毎月１５日までに、前月の利用料等の請求書を送付します。 請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
利用料等の支払方法	請求書に記載の期日までに、お支払い下さい。 支払いの確認をしましたら、領収証を発行します。

 

９．入退居にあたっての留意事項

（1）指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の利用対象者は、要支援２、又は要介護者であ

って認知症である者のうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とします。

（2）事業所は、利用申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該利用申込者が認知

症の状態にあることを確認します。

（3）事業所は、入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要な

サービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な医療機関等を紹介するなどの

適切な措置を講じます。

（4）利用者の退居に際しては、利用者又は利用者代理人に対し適切な援助、指導を行うとともに、

居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉サービス提供者と綿密な連携に努めます。

 

１０．事業所及びサービス利用にあたっての留意事項

（１）利用者は、次のいずれかに該当する時は、管理者に届け出て下さい。

　　　ア．外出又は外泊しようとするとき

　　　イ．喫煙しようとするとき

　　　ウ．電気器具を使うとき

（２）利用者又はその家族は、事業所内で次の行為を行わないでください。

　　　ア．営利的な行為

　　　イ．特定宗教に関する布教等の活動

　　　ウ．特定政治団体に関する普及宣伝等の活動

 

１１．サービス提供に関する相談、苦情

事業所の相談窓口	担当者氏名：角田　大吾　　　　　 　　 （電話）０５５５－３０－１２１６
市町村の相談窓口	富士吉田市　健康長寿課　  　　　　　　（電話）０５５５－２２－１１１１
国民健康保険団体連合会（国保連）の窓口	国民健康保険団体連合会　介護保険課　　（電話）０５５－２３３－９２０１

 

 

１２．緊急時の対応方法

サービス提供中に様態の変化が生じた場合は、富士吉田市立病院（協力医療機関）、第一連絡先へ連絡します。また、必要な場合は、救急搬送等の措置を講じます。

 

１３．非常災害対策

事業所に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

非常災害に備えて対策計画を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者へ周知します。また、年2回避難、救出その他必要な訓練を入居の方々と共に実施します。

非常災害時の対応

別途定める「消防計画」及び「災害時マニュアル」に則り対応します。 従業者は利用者の避難等適切な措置を講じます。 管理者は避難等の指揮をとります。

 

１４．秘密の保持

（1）従業者は、業務上知り得た利用者又は利用者代理人等の秘密を厳守します。

（2）従業者であった者が、業務上知り得た利用者又は利用者代理人等の秘密を漏らすことがない

よう、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を厳守する旨を雇用契約で交わします。

 

１５．個人情報の使用

利用者及び利用者代理人等の個人情報については、居宅サービスに沿って実施される介護計画、担当者会議等において必要とされる場合のみに使用します。なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いることについては、当重要事項説明書に係る同意をもって、同意を得たものとします。

 

１６．事故発生時の対応

（1）利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供により事故が発生した場

合には、速やかに市町村、利用者代理人等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるもの

とします。

（2）利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供により賠償すべき事故が

発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

 

１７．協力医療機関（急変時等、下記医療機関と連携体制をとっています）

協力医療機関名

富士吉田市立病院　（電話）０５５５－２２－４１１１　 すみ歯科医院　　　（電話）０５５５－７３－３００１

 

１８．身体拘束

事業所は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。但し、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して同意を得た上で、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録します。また事業所として、身体拘束をなくしていくための取り組みを行います。

 

１９．地域との連携

（1）事業所は、運営にあたっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等

地域との交流に努めます。

（2）指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供にあたっては、利用者、利用者の家族、

地域住民の代表者、事業所が所在する市町村の職員等により構成される協議会（以下、「運

営推進会議」という）を設置し、概ね2月に1回以上運営推進会議を開催します。

（3）運営推進会議に対し、サービス内容及び活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受け

るとともに、必要な要望・助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等

についての記録を作成し、公表します。

 

２０．業務継続計画の策定

（1）事業者は、感染症や非常災害の発生した場合に、サービス提供を継続的に実施するため、及

び早期に業務を再開するために業務継続計画を策定し、計画に従い必要な措置を講じます。

（2）事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を

定期的に実施します。

（3）事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行い

ます。

 

２１．衛生管理及び感染症対策

サービス提供をするにあたり、必要な設備や備品等を清潔に保ち、常に衛生管理に留意します。

食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

また、感染症が発生し、又はまん延しないよう、次に掲げる措置を講じます。

（1）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策委員会を定期的に開催し、その

結果を従業者に周知させます。

（2）当施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（3）当施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定

期的に実施します。

 

２２．虐待の防止

事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。

（1）虐待防止のための対策委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知させます。　　　

（2）当施設における虐待防止のための指針を整備します。

（3）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

 

 

２３．ハラスメントの防止

（1）当施設の提供するサービスにおいては、セクシュアルハラスメント（必要のない身体への接

触、性的な内容の発言等）、パワーハラスメント（身体的攻撃、侮辱的言動、個の侵害等）

等によって利用者及び利用者代理人等の心身の健康、生活環境が害されることの無いよう、

従業者に対する研修等必要な措置を講じます。

（2）利用者又は利用者代理人は、従業者又は他の利用者に対して、パワーハラスメント、セクシ

ュアルハラスメント及びカスタマーハラスメント（理不尽、過剰な要求等）行為を行わな

いようにして下さい。

 

２４．第三者評価の実施状況

提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。

第三者による 評価の実施状況	実施日	令和6年2月19日
	評価機関名称	山梨県社会福祉協議会
	結果の開示	あり

 

 

令和　　　年　　　月　　　日

 

　　 重要事項説明書の内容について、利用者及び利用者代理人に説明しました。

 

事　業　所　　山梨県富士吉田市ときわ台１丁目１－２６

　　　　　　　医療法人　聖 仁 会　グループホームうらら

　　　　　　　　　説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

重要事項説明書の内容について説明を受け、その内容について同意します。

　利　用　者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印  

 

　　　　　　　　家族代表者　又は　上記代理人（代理人を選任した場合）

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　印